年度コミュニティ活動推進基金事業助成認定要望書

(　　　　　　　　　　　　　　　　助成事業)

年　　月　　日

　　(あて先)　臼杵市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

電話　(　　)　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を実施したいので、臼杵市コミュニティ活動推進基金事業助成金交付要綱第4条の規定により、助成認定されるよう要望します。

1　事業実施団体

備考　標題の(　)書内には、ふるさと振興、イベント、研修会、海外研修及び交流、国内研修及び交流のいずれか該当する要望事業名を必ず記入してください。

2　助成要望額(別紙の予算費目内訳表を添付してください。)　　　　　　　　　単位＝円

3　助成を必要とする理由

4　助成要望事業の実施計画

　(1)　事業計画の内容

　(2)　事業の実施予定及び完了時期

　　　実施予定　　　　　　年　　　月　　　日

　　　完了予定　　　　　　年　　　月　　　日

5　連絡責任者

備考　関係資料として(1)団体の規約、名簿等(2)今までの活動の実施状況(3)最近の収支予算書及び決算書を添付してください。

別紙

予算費目内訳表

事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業 　　　　　　　　　　　　　　　単位＝円

「A×1／2＝ 　　　　　　　　　円 (千円未満切捨て)」で求めた額を(B)とし、(B)の額が次の事業ごとに、その額を超える場合の助成金の額は、次のとおりとする。

1　ふるさと振興事業　　　　500,000円

2　イベント事業　　　　500,000円

3　研修会　　　　　　　　　300,000円

4　海外研修及び交流　　　2,000,000円

5　国内研修及び交流　　　1,000,000円

備考

　1　申請書に添付する場合は、根拠となる見積書等を添付してください。

　2　本用紙で足りない場合は、別紙としてもかまいません。

第　　　　　号

年　　月　　日

コミュニティ活動推進基金事業助成認定書

　　　　　　　　　　　　　様

臼杵市長　　　　　印　　　

　　　　　年　　月　　日付けで要望のありました助成事業について、次のとおり認定します。

　なお、交付申請手続は、　　　　年4月以降に行ってください。

1　事業種別

2　実施団体名

3　認定額　　　　金 　　　　　　　　　　　　円

年　　　月　　　日

　(あて先)　臼杵市長

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　臼杵市コミュニティ活動推進基金事業助成金交付要綱第6条の規定により、次のとおり申請します。

1　事業実施団体

備考　標題の(　)書内には、ふるさと振興、イベント、研修会、海外研修及び交流、国内研修及び交流のいずれか該当する申請事業名を必ず記入してください。

第　　　　　号

年　　月　　日

コミュニティ活動推進基金事業助成金交付決定通知書

　　　　　　　　　　　　　様

臼杵市長　　　　　印　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった、臼杵市コミュニティ活動推進基金事業(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　助成事業)については、次の条件を付し　　　　年度において金　　　　　　　　　円を交付します。

1　この助成金は、申請書に記載した目的以外に使用してはならない。

2　事業は、速やかに着手、完了することとし、完了後は、様式第6号の事業実績報告書に必要な資料を添付の上、2部提出すること。

　　なお、備品を購入した場合には、備品の名称、規格、単価、数量、購入価格を記載した一覧表を作成すること。

　　写真については、事業の完了が確認できるものを添付すること。

3　事業に変更が生じた場合は、「変更承認申請書」にその理由を添付して、直ちに提出すること。

　　なお、助成対象事業の目的と内容に沿ったもので、助成決定額に影響を及ぼさない軽微な変更(交付要綱第8条ただし書の規定に該当するもの)については、変更申請手続の必要はない。

年　　月　　日

(あて先)　臼杵市長

申請者の住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で助成の決定を受けた事業(事業実施団体名　　　　　　　　　　　　助成決定額　　　　　　　　　　　　円)については、事業を(変更・中止)したいので、承認くださいますよう次のとおり申請します。

1　変更又は中止の理由

2　事業費支出状況(変更の場合のみ記入してください。)※別紙として添付可

　事業費内訳

　　年度コミュニティ活動推進基金事業実績報告書

(　　　　　　　　　　　　　　助成事業)

年　　月　　日　

(あて先)　臼杵市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

電話　(　　)　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で助成金の交付決定を受けた事業(事業実施団体名　　　　　　　　　　　　　助成決定額　　　　　　　　　円)については、　　　　年　　月　　日に事業を完了しましたので、その実施状況等について次のとおり報告します。

1　事業の実施状況(事業規模、構造、数量、人数、時期など)

　「注」別紙として添付可

2　事業費支出状況(事業費内訳、財源内訳)　　　　　　「注」別紙として添付可

事業費内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位＝円

財源内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位＝円

3　添付資料

　(1)　助成対象事業に係る請求書の写し

　(2)　助成金の対象となったものの完成写真

第　　　　　号

年　　月　　日

コミュニティ活動推進基金事業助成金交付確定通知書

　　　　　　　　　　　　様

臼杵市長　　　　　印　　　

　　　　　年　　月　　日付けで実績報告のあった標記助成事業については、助成金額として 金　　　　　　　　　　円 を確定したので通知します。

コミュニティ活動推進基金事業助成金請求書

年　　月　　日

(あて先)　臼杵市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　

電話　(　　)　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定の決定通知を受けた臼杵市コミュニティ活動推進基金事業助成金の精算払(第　　回概算払)を受けたいので次のとおり請求します。

1　請求金額　　 金　　　　　　　　　　円也

2　事業名　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業

3　請求額の内訳

　◎精算払　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位＝円

　◎概算払　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位＝円

4　助成金の振込先