児童クラブ会員申込書
年 月 日
(あて先)臼杵市長
保護者住所
保護者氏名
電話番号
下記のとおり、児童クラブへ申し込みをします。
( )児童クラブ
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児童 |
氏名(ふりがな) |
生年月日 |
学年 |
性別 |
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年 月 日 |
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男・女 |
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申し込み理由 (詳しく) |
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児童への注意点 |
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かかりつけ病院等 |
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会員児童の家庭状況
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氏名 |
続柄 |
年齢 |
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勤務先 |
勤務先等電話番号 |
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会員児童の世帯員 |
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男・女 |
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男・女 |
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※ 勤務先電話番号の右枠に緊急時連絡先の優先順位をつけてください。
児童クラブ退会届出書
年 月 日
(あて先)臼杵市長
保護者住所
保護者氏名 印
電話(自宅)
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ふりがな
退会児童氏名 |
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男・女 |
小学校
年 組 |
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ふりがな
退会児童氏名 |
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男・女 |
小学校
年 組 |
退会児童クラブ名
退会予定日 年 月 日
退会理由
年 月 日
児童クラブ概要届書
(あて先)臼杵市長
申請者 住所
氏名
臼杵市放課後児童健全育成事業実施要綱第12条第3項の規定により、次のとおり児童クラブの概要をお届けします。
児童クラブの名称
児童クラブの入会児童数
児童クラブの年間開設日数
児童クラブの開設時間(平日)
(土・日)
児童クラブの指導員数
活動の拠点(場所)
「添付書類」 児童クラブ運営委員会名簿・児童クラブ指導員名簿・児童クラブ入会児童名簿・事業計画書・収支予算書・児童クラブ運営要綱・その他必要な書類
児童クラブ運営委員会名簿
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役職名 |
氏名 |
住所 |
電話番号 |
摘要 |
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備考
1 会長、副会長及び運営委員以外の役員は、選任されている場合にのみ記入してください。
2 児童クラブの役員が他の団体等の役職等を兼ねている場合は、その役職名を摘要欄に記載してください。
児童クラブ指導員名簿
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番号 |
氏名 |
生年月日 |
住所 |
電話番号 |
摘要 |
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備考 簡単な経歴書を添付してください。
児童クラブ入会児童名簿
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番号 |
氏名 |
学年 |
保護者氏名 |
住所 |
電話番号 |
摘要 |
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年度 事業計画書
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月 |
活動内容(主なもの) |
事業費計画 |
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4月 |
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5月 |
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6月 |
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7月 |
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8月 |
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9月 |
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10月 |
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ll月 |
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12月 |
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1月 |
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2月 |
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3月 |
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その他通常の活動等 |
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年度 収支予算書
「 収入 」
(単位:円)
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項目 |
予算額 |
摘要 |
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事業委託費 |
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会費 |
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合計 |
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「 支出 」
(単位:円)
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項目 |
予算額 |
摘要 |
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人件費 |
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教材費 |
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食料費 |
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備品費 |
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光熱費 |
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行事費 |
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事務・通信費 |
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雑費 |
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合計 |
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