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総合事業事業所指定関係(事業者向け)

公開日 2019年2月14日

更新日 2019年2月28日

申請書ダウンロード

事業所指定(新規・更新)関係

臼杵市の実施する総合事業のサービス(介護予防訪問・通所介護相当サービス、訪問・通所緩和型サービス)を提供する事業所は、市の指定を受ける必要があります。また、臼杵市以外に所在する事業所で、臼杵市の被保険者(住所地特例者を除く)が事業所を利用する場合、当市の指定を受けることが必要となります。新規指定および更新等の手続については、下記の提出確認書を参考に提出をお願いします。

(注意)

  • 指定(新規・更新)を受けなければ、事業費の請求はできませんので、ご注意ください。
  • 指定申請には手数料が発生します。 新規申請 5,000円  更新申請 3,000円
  • 指定・更新等、手続きの際は必ず事前にご連絡ください。
申請書名 備考
1 提出書類確認表(訪問)[DOCX:21.1KB] 訪問
2 提出書類確認表(通所)[DOCX:19.6KB] 通所
3 指定申請書(第1号様式)[XLSX:25KB] 共通様式
4 指定更新申請書(第4号様式)[DOCX:15.3KB] 共通様式
5 指定内容変更届出書(様式第6号)[DOCX:18.5KB] 共通様式
6 通所型サービスに係る記載事項(様式第1号付表2)[XLSX:30.7KB] 通所
7 訪問型サービスに係る記載事項(様式第1号付表1)[XLSX:27.6KB] 訪問
8 従業者の勤務体制及び勤務形態[XLS:129KB] 共通様式
9 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書[DOCX:20KB] 共通様式
10 暴力団排除に係る誓約事項[DOC:49KB] 共通様式
11 (様式4)事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:20.2KB] 共通様式
12 (別紙1-4)事業算定に係る体制等状況一覧表[XLSX:18.5KB] 共通様式
13 指定介護期間(生活保護法)のみなし指定に係る確認書[DOC:43.5KB] 共通様式

お問合せ

高齢者支援課
TEL:(0972)86-2707
  • 臼杵市役所臼杵庁舎TEL:0972-63-1111(代表)
  • 臼杵市役所野津庁舎TEL:0974-32-2220(代表)

※直通のダイヤルインや通話料金、電話交換システムに関することは、お問合せページをご覧ください。

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